scandocs/versicherung/barmer/20140126-aenderung1.pdf.txt

BAR MEH
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Schwedt
BARMER SEK’ Karlhausslr 12-16303Schwed( Ihre Gesprächspartnerin Frau Stoschek
Telefon 0800 332060 16-6503 *3
Telefax 0800 332060 16-6549 *)
Schwedl@barmer-gek.de
Herrn Bllle slele angeben
Axel smbbe I Versnchertennummer A454D36767 1
R.-Breitscheid-Str. 19 Datum 23_o1_14

16303 Schwedt

Felix Sluhbe

Sehr geehrter Herr Stubbe,

wir möchten Sie schnell infonnieren - daher verzichten wir auf ein umfangreiches Begleitschreiben.

Sie erhalten die Anlage: erledigt zurück

wie telefonisch besprochen

— zur Kenntnis/für Ihre Unterlagen

Anlage bitte ausfüllen

unterschreiben
vervollständigen

  
   

zurückgeben
Mit freundlichen Grüßen
„I 7-: ‚ ( 2
Ines Stoschek
Anlage
BARMER GEK Unsere Ollnun szenen.
m Karlhausslr 12 Mo 0900.13 um
g 15303 Schwedl Dl 09001300und1400~1800Uhr
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N

1110102 V04

Hinweis: nie Angabe Ihrer persönlichen Daten ist aufgrund der ae- BA R M E R
siimmungen der 5s 206 Funnes Buch sozinigeseizuucn (sea V) und so

Eines Euch Sozialgesetzbuch (sea XI) erforderlich Fehlende oder unvoll- die gesund
ständige Angaben können zu nachteiligen Feigen (55 20s Abs. 2 und 307 e x p e r t e n

sea v) «amen. Die Angabe zur Telefonnummer ist freiwillig.

 

Absender

Felix Slubbe
R-Breitscheid-Str. 19
16303 Schwedt

BARMER GEK

Scanzentrum

42230 Wuppertal Ihr Schreiben vom 20.01.14
Versichertennummer 243736412 (1110)

Änderungsmeldung/Antrag auf Weiterversicherung

1 Bisheriges Versicherungsverhältnis
bis zum beschaftlgl bel/verslbltefl als

2 Neuer Arbeitgeber

Name bescheitlgt als

Anschrlil Beginn der Besclialilgung

ggf zentrale Abrechrlurigsslelle mu Brutloalbellseiitgell wücllerililclie Arbellszell
€ Stunden

3 Arbeitslosengeld (ALG)IArbeits|osenge|d ll (ALG II)

Arbeitslosengeld (ALG) Arbeitslosengeld II (ALG ll) wurde beantragt nein je >
bewilligt ab zusianmger Lelslungsllagel Kunden-lSlammnummel

am

4 Ich beantrage die Weiwerversicherung als setbststäridiglfreiberuflich Tätigelr

Se" dem mg als Einkommenserklärung auf

’ gesondertem Vbrdruck

Anschrift der Belliebsslätte

Erklärung zum Krankengeldanspruch

 

Zur Absicherung des Krankheitsrisikos nehme ich das gesetzliche Krankengeld und/oder einen Wahltarif
Krankengeld in Anspruch. Die ausgefüllte Teilnahmeerklärung habe ich dieser Änderungsmeldung beigefügt.
5 Ich beantrage die Welterversicherung wegen: 3mm ms

vorübergehender Arbeitslosigkeit (ALG/ALG II wurde nicht beantragt)

Aufgabe der Berufstätigkeit

Rente beantragt > am bewilligt ab

Rentenart

Versorgungsbezug beantragt p am bewilligt ab

Name der Schule, Ort

Schul- bzw‚ Berufsfachschulbesuch > seit

Studium > seit g DO '1 voraussichtlich bis 5 / 2 Ö -4 (J
Name der Hochschule/Ort E! TU _(<„ f‚L/‚.(‚;- V f? mffku I44’ —,» z’

Studiengang _']j4fi7'V/Ml/(‘£'}4’“(/14;'{/V/(4/(‘(91 f1"blMIK
sonstiger Änderung (z. B. Verbeamtung)

‘Ekzem L1/4J:._,4[L-, »S€P- J‘v$z.\oLc:'~.’

 

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1110104 V04NO7

Hlnwelsz Die Angabe Ihrer persönlichen Daten ist aulgrund der eesiirnrnungen B M E R
der s5 20s Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (sea w und so Eines Euch Sozial-

geselzbuch (565 XI) erforderlich. Fehlende oder unvollständige Anmben die gesund
können zu nachteiligen Folgen (s; 20a Abs 2 und 397 sea v) lüriren. G E K e X p e r t e n

me Felderfiir den Ehe/Lebenspartner sind nur auszuiuilen, wenn diesernintii
Mitglied der geeeizlichen Krankenversicherung ist und Ihr Einkommen die Haine
der monatlichen Beilragsbemessungsgrenze unterschreilel

 

Absender
Felix Stubbe
R.-Breitscheid-Slr. 19
16303 Schwedt
BARMER GEK
Scanzentrum
42230 Wuppertal lhr Schreiben vom 20.01.14

Versichertennummer 243736412 (1110)

Erklärung zum Erwerbsstatus/zur Personenkreiszugehörigkeit (z, B. Arbeitnehmer, Rentner)

ich bin 5!»-4 ,/{ ,-,,l—

Monallicher Betrag m € Jänlilchel Betrag In €

ich habe/Wir haben folgendes Brutto-Einkommen: Wghed %?;%e;i_>)E3nS— "Wed ;‘Vre‘xjB.'e_|3)ens—

1 Lid. Arbeitsentgelt/Dienstbezüge aus nichlselbststandiger Beschafiigung‘) A”’°"9e°9'
(Dazu zählen auch Einkuniie aus gerlrrgiuglg eniiniinier Beschäftigung l

Sonderzahlungen Urlaubsgeld, Weihhachtsgeld, sonstige Zahlungen‘) T T

2 Arbeitseinkommen aus selbstständiger raiigkeii als T T

3 Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt T T

a) Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung")

b) ausländische Renten, private Rentem/Lebensversicherung‘) T T

i:) UnleIl-lKriegsbeschadlgtenrente T T

d) Versorgungsbezüge. Betriebsrente, Ruhegehalt, Pension, Wltwengeld oderÄhnlichesr) T T

Sonderzahlungen — Weihnachtsgeld oder Ähnliches‘)

Monat Jahr
Abfindungen solcher Leistungen innerhalb der letzten 10 Jahre, /2Ü T T

e) Einküme aus Vermiemng und Verpachtung (üofäiälm Einkommensleuerbescheid ausgewiesenen j T

l) Einnahmen aus Kapitalverrnogen (Sparerpeuschbelräge können nicht abgezogen werden )

g) Unterhalt durch Angehörige
h) Sozlalgeld. Sozialhilfe, Grundsicherungsleistungen

Heimunterbringung ja nein
I) sonstige (z. B4 Abfindungen, Entlassungsentschädigungen, Uhergangsversorgungen,
Gründungszuschuss)
Summe
G] davon WZJ
Seit dem beitragspflichtige Einnahmen je Monat
Anzahl der gemeinsamen monatliches Einkommen monatliches Einkommen monatliches Einkommen
Familienstand uriterhaitsberechtiglen Kinder 1 Klnd/ Geburlsdalum 2 Kihdi Geburtsdatum 3 Kind/Geburtsdatum
i4 47 i 0)

Schul-/Hochschulausblldung bis voraussichtlich:

zurzeit erwerbslos: ja nein is nein ia nein

Ich versichere hiermit, mein/unser gesamtes Einkommen nach bestem Wissen genannt zu haben, Veänderungen werde ich der BARMER GEK
sofort mitteilen. Einkorrmensnachweise (Elnkonimensteuerbescheid, Abrechnungen über Dienstbezüge, Versurgungsbaüge, Renten, Sozialhilfe-
meheid, Abflndungsvenräge oder wereinbarungen usw) sind beigerugt.

Datum/Unterschrift .
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")GleichgeschlechtlicheiLebenspartnerimSirinedssLebenspartnerschaftsgeselztesltFartG) Z) 4 7"; 7 z /3 C

20 10002 V04

BARMER

GE S‘fp9§?¥2?.

 

Absender
Felix Stubbe
R-Breitscheid-Str. 19
16303 Schwedt
BARMER GEK
Scanzentrum
42230 Wuppertal thr Schreiben vorn 20.01.14
Versichertennummer 243736412 (2010)
SEPA-Lastschriftmandat‘
Zahlungsempfänger: BARMER GEK
Gläubiger-identifikationsnummer: DE91ZZZ00000008801
Mandalsreferenz‘

Ich ermächtige die BARMER GEK, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstituten, die von der BARMER GEK auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulöseni

Hinweis: Ich kann innerhatb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.

IBAN:= D1E1?17417101f?3OZUCWWD3617Q1?
Kreditinstitut: 51* 121/ 1'5 1/71$1/(71./fl 517i 5 C // W1[?1fl/’ 1 1 1

Bitte nur ausfüllen, falls Kontoinhabertin) und Zahlungspflichtigem voneinander abweichen:
vernerne und Name der abweichenden Kontoinhaberin/ds abweichenden Kontoinhabers

111 1 11 111

Straße und Hausnummer

Pos11e1|Zah1 und Ort

1 1 1 1 1 1

Die/Der Zahlungspflichtige hat die Kontoinhaberin/den Kontoinhaber überdie Höhe und Fäiligkeitstermine
der Zahlungen zu informieren.

Datum der Unterschrift
L17101”1210171‘+

Unterschrift der Kontoinhaberirr/des Kontoinhabers

1 SEPA-Lastschriflmzndat Voraussetzung rur die Teiiriehrrie am ernheiiiicnen Eurupélschen Lastschnmariahven

2 Nach Rückgabe des ausgefuliten SEPA-Laslschriflrnandats wird fur SIE eine Maridatsreferenznnmrner vergeben Drese können Sie bei rede-r Abbuchung dem
Verwendungszweck ihres Konioeuszuges entnehmen

3 iriie IEAN finden sie in der Regel ein rnren Kcrrtoauszugerr, in ihrem OntineEankrngPurIai oder aiii den neuen ECKarten Falls van einer eusiandrsenen
Bankverbindung abgebucht werden sun, kann diäes Forrrruiarnicht verwendet werden